فرم خوداظهاری کارکنان (بازگشت به کار)

همکاران گرامی؛

ضمن تشکر از اقدام به تکمیل فرم خوداظهاری سلامت کارکنان، به اطلاع می رساند اطلاعات شما توسط مرکز بهداشت و درمان دانشگاه بررسی و در صورت وجود هر گونه مشکلی برای پیگیری های بعدی از این مرکز با شما تماس گرفته خواهد شد.

 

اندیشه ما، سلامت شماست 
مرکز بهداشت و درمان دانشگاه

مخصوص کارکنان دانشگاه بیرجند
  • 0
  • نام و نام خانوادگی*
    1
  • کد ملی*
    2
  • موبایل*
    3
  • واحد سازمانی*
    4
  • عنوان شغلی*
    5
  • سابقه تماس نزدیک (فاصله کمتر از 2 متر) با فرد مبتلا به کووید19 (کرونا ویروس) در دو هفته اخیر را داشته ام:*
    مراقبت مستقیم فردی از افراد خانواده بیمار مشکوک/محتمل/قطعی کووید19 نموده ام
    تماس شغلی (شامل همکار یا همکلاسی بودن) با فرد مبتلا به کووید19 در فضای بسته و مشترک( تماس بیش از 15 دقیقه در فاصله کمتر از 2 متر) داشته ام
    همسفر بودن با فرد مبتلا به کووید19 در وسیله نقلیه مشترک
    6
  • اطلاعات سلامت و علایم تنفسی خود را در سامانه ثبت‌نام کرونا، ثبت کرده ام*
    بلی، اطلاعات خود را در سامانه salamat.gov.ir ثبت کرده‌ام
    خیر، اطلاعات خود را ثبت نکرده‌ام
    7
  • 8
  • اینجانب تعهد می‌نمایم در صورت بروز هرگونه علایم تنفسی فوق، مراتب را به کارفرما/نماینده معرفی شده از طرف کارفرما اطلاع دهم و نیز گواهی می‌کنم پاسخ کلیه پرسش ها را با هوشیاری، دقت و صداقت ثبت نموده ام و هرگونه عواقب ناشی از پاسخ نادرست و خلاف واقع به عهده اینجانب می باشد
    9
  • پذیرش تعهد*
    می‌پذیرم
    10
  • 11
  • در سه روز اخیر علایم زیر را داشته ام:*
    تب
    لرز
    سرفه
    گلودرد
    تنگی نفس
    بدن درد
    احساس خستگی و ضعف
    درد یا احساس سنگینی در قفسه سینه
    12